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九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞矿“8.4”一般高处坠落事故调查报告
九龙县政府门户网站    2018-12-07 04:20    来源: 查看原文

201884日上午10时许,九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞铜矿3250中段5-3矿房发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失80余万元。

事故发生后,县委、县政府主要领导高度重视,分别作出重要批示。县政府主要领导迅速组织有关部门赶到现场全力组织救援和善后处理工作。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定,县政府成立了由县政府副县长、县安委会副主任甘万强任组长,县安全生产监督管理局、县纪委监察委、县商务经信和投资促进局、县公安局、县国土资源局、县人力资源和社会保障局、县总工会和魁多乡人民政府为成员单位的事故调查组(以下简称事故调查组),负责此事故的调查工作,并邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,在有关部门、单位的积极配合下,通过实地勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员、分析论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题,提出了防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位及事故死亡人员基本情况 

   (一)企业概况

1.九龙县雅砻江矿业有限责任公司成立于2011823;类型:有限责任公司(国有控股),为四川里伍铜业股份有限公司下属公司,统一社会信用代码:915133245821581495法定代表人:滕龙鱼,注册资本:壹仟零柒拾捌万元整;经营范围:铜矿、锌矿采、选。矿产品加工销售;采矿许可证(证号:C5100002010123120097536),有效期:2011923日至2031923日;安全生产许可证(编号:(川)FM安许证字[2018]2199)有效期:20180129日至20210128日。黑牛洞铜矿1500t/d采选工程,于201112月经省发改委核准立项,是甘孜州重点建设工程,为里伍铜业上市募投项目,且于2010年申请并批准列为国家级矿产资源节约与综合利用示范工程。建设规模49.5万吨/,设计建设周期5年,矿山总服务年限为24年。井巷采矿工程于20175月进入试生产,安全设施与职业病防护设施通过验收。公司在册职工有320人,设置了安全生产及职业健康领导小组,设置了安全生产管理机构,并聘任专职安全员9人,兼职安全员12人,聘任专职职业健康管理人员5人,兼职职业健康管理人员12人,成立了矿山专兼职救护队。

2.承包单位情况:中矿建设集团有限公司,法定代表人:卢立炎,统一社会信用代码:9133032778773025XN (1/5);资质类别及等级:矿山工程施工总承包壹级(证书编号D133053055),有效期:20211217日;安全生产许可证(编号:(浙)FM安许可证字[2015]CGJ003),有效期:2015113日至2018112日。经营业务范围:矿山井巷工程施工、土石方工程施工、采矿工程施工、隧道工程施工、地质灾害治理工程施工。

3.工程概况:根据九龙县雅砻江矿业有限责任公司采掘工程施工承包协议补充协议(合同编号:YLJKY/GC031-2017-02)显示,工程名称:九龙县雅砻江矿业有限责任公司矿山采掘工程。发包方为九龙县雅砻江矿业有限责任公司,承包方为中矿建设集团有限公司,工程内容:根据发包方采掘生产计划指定区域的采矿、出矿,巷道的掘进、出渣、支护,运输巷道安装和电气安装等,合同工期为2018616日至20181215日止,签订时间为2018616日,合同签订时附签了非煤矿山外包工程安全生产管理协议。

(二)事故现场基本情况

九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞铜矿位于九龙县魁多乡江郎村。黑牛洞铜矿平硐开拓,采矿方法采用房柱法。根据2018年九龙县雅砻江矿业有限责任公司生产任务计划及矿山井下实际现状,为保证作业安全,对公司原有采矿方法进行了优化,并制定公司329032503200中段的采矿方法及采切设计图,并协助生产技术部制定了2018年度生产计划书。5-3上山巷道位于3250中段,于2018722日中矿建设集团有限公司黑牛洞项目部施工。上山巷道规格与设计不符(设计为2.6m×2.6m,现场实际测量为2.28m×2.0m)。5-3上山巷道沿倾斜方向与溜矿井在上下同一位置,溜矿井倾角为90度,高度10米,上山巷道倾角为38度,已掘进22米,上山巷道内设有行人梯子,供作业人员进入工作面作业。溜矿井设置在拉底巷道正中底部,拉底巷道与溜矿井口未设置行人绕道,作业人员到上山巷道施工须从溜矿井口进入,无其他通道。事故发生当时溜矿井内余矿位置距溜矿井口高度约为6米。溜井未设置溜井标志和安全警示标志,未设置护栏、盖板等防坠落设施。

(三)事故死亡人员基本情况

唐世文,男,196551日出生,身份证号码:510622196505013631,家庭住址:四川省绵竹市金花镇金山村2组,工种:钻工,2018514日进项目部,合同期限2018520日至2019519日,在合同期内,办理了工伤保险。

   、事故发生经过及救援情况

   (一)事故发生经过

201884730分,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部钻工唐世文、余光全、杨国富、余孟君下井到3250中段5-35-4矿房作业,上午九点过领取炸药后,唐世文、余光全先后从人材井进入5-3矿房(唐世文、余光全先后相隔34分钟),余光全进入5-3矿房溜井口时发现溜井内有电筒光线,观察溜矿井内情况时,听见人员呻吟的声音,发现有人坠井后,立即跑去叫在5-4的杨国富,并在井口喊放矿作业的张旭军。三人系好安全绳后前往溜矿井内进行救援,发现唐世文头部出血。在施救过程中发现唐世文死亡。庚即派人通知项目部负责人。

(二)应急救援情况

事故发生后,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部经理易际树立即启动应急救援预案,组织3200中段负责人赶到事故矿房开展救援工作。

事发当天接报后,县政府成立了由县政府副县长、县安委会副主任甘万强任组长,县安全生产监督管理局、县监察委、县商务经信和投资促进局、县公安局、县国土资源局、县人力资源和社会保障局、县总工会和魁多乡人民政府为成员单位的事故处置领导小组,立即赶赴事故现场全力开展应急处置和事故调查工作。整个事故救援和善后处理工作开展顺利,当地社会秩序稳定。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因

1、直接原因

唐世文违反有关作业规定,在未系安全带(绳)和在作业下方未设置防坠保护平台或安全网的情况下独自一人冒险从溜矿井口进入切割上山巷道,不慎坠入溜矿井内导致死亡,这是该起事故发生的直接原因。

2、间接原因

1)安全措施落实不到位。3250中段5-3矿房放矿溜矿井井口未设置溜井标志和安全警示标志,未设置护栏、盖板等防坠落设施,溜矿井口与水平拉底巷道连接处未设置行人绕道;3250中段5-3矿房放矿溜井井口无防坠落安全设施;切割上山巷道无防高处坠落设施,切割上山巷道梯子设置不规范;3250中段5-3矿房放矿溜井内矿石未按规定留矿;作业人员进入切割上山巷道口无通道。

2)中矿建设集团有限公司(黑牛洞铜矿项目部):安全生产教育和培训不到位。未按规定开展安全生产教育和培训,相关管理人员安全生产规章制度不熟悉、不掌握,不具备与岗位相适应的安全生产知识和管理能力,导致履行安全生产管理职责不到位。部分作业人员安全生产规章制度和操作规程、作业规程等不熟悉、不掌握,违反规程作业;未如实记录安全生产教育和培训时间;培训内容针对性不强,作业人员缺乏必要的安全生产知识,缺乏本岗位的安全操作技能;作业人员缺乏对作业场所和工作岗位存在的危险因素的了解;个别从业人员教育和培训考核无结果;新进地下矿山的作业人员教育和培训时间不够(未达到72学时的安全教育);未健全事故隐患排查治理制度(未建立事故隐患登记建档、监控、报告、资金使用专项、举报奖励等事故隐患制度);未建立落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制;事故隐患排查不到位,未认真开展隐患排查治理和防坠落专项整治,事故隐患未及时发现,并整改消除隐患;对检查中发现的安全问题,未立即处理;每季度事故隐患排查治理情况未进行统计分析;无主要负责人开展事故隐患排查治理情况记录;事故隐患信息档案不规范;事故隐患未向从业人员通报;安全技术交底不到位;放矿作业人员不熟悉有关放矿作业规程,违规操作。

3)九龙县雅砻江矿业有限责任公司:未严格执行领导带班下井制度;未健全事故隐患排查治理制度;未逐级建立从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制;事故隐患排查治理不到位,未及时消除事故隐患;对检查中发现的安全问题,未立即处理;对排查出的隐患未按照事故隐患的等级进行登记;未建立事故隐患信息档案,事故隐患未按照职责分工实施监控治理;个别领导带班下井排查出的隐患和问题未落实整改。

(三)事故性质

经调查认定,九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞铜矿“8.4”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

1.唐世文,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部钻工,唐世文违反有关作业规定,在未系安全带(绳)和在作业下方未设置防坠保护平台或安全网的情况下独自一人冒险从溜矿井口进入切割上山巷道,对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡,建议免于追究责任。

2.张旭军,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部3250中段5-35-4矿房作业班班长,溜矿井放矿作业人员,违反放矿作业规程,未按规定存矿,将5-3矿房放矿溜井内矿石放出,导致溜矿井内余矿低于拉底巷道5-6米。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定,对事故发生负有一般责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处5000元罚款。

3.汤军满,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部安全员,未如实记录安全教育和培训情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项规定,对事故的发生负有一般管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处6000元罚款。

4.周立威(杨军),中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部3200中段安全员,未如实记录安全教育和培训情况;对检查中发现的安全问题,未立即处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项,第四十三条规定,对事故的发生负有主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处10000元罚款。

5.武文龙,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部生产技术部部长,安全措施落实不到位,安全技术交底不到位;未严格按照技术标准组织施工。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款规定,对事故的发生负有主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处11000元罚款。

6.王勇连,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部安全环保部部长,未健全事故隐患排查治理制度;组织从业人员安全教育和培训不到位;未如实记录安全生产教育和培训情况;事故隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项,第二十五条,第四十三条规定,对此次事故负有主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处12000元罚款。

7.彭树全,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部3200中段负责人,安全生产负责人,组织从业人员安全教育和培训不到位;未如实记录安全生产教育和培训情况;事故隐患排查治理不到位;对检查中发现的安全问题,未立即处理;安全技术交底不到位;未严格按照技术标准组织施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项,第二十五条,第四十三条规定,对事故发生负有领导责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处18000元罚款。

8.易际树,中矿建设集团有限公司黑牛洞铜矿项目部经理。未认真履行法定职责,对作业现场管理不严,组织职工安全教育和培训不到位。事故隐患排查治理制度不健全;督促,检查安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条,第十八条第(二)项、第(三)项、第(四)项,对事故发生负有主要领导责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十七条第(一)项建议处上一年年收入(120000元)30%的罚款,计36000元。

9.王国吕,九龙县雅砻江矿业有限责任公司生产技术部部长,安全技术措施落实不到位,在溜井与拉底巷道连接处未设绕道,人员进入上山巷道未设人行通道。事故隐患排查不到位,溜井无标志、无护栏、盖板。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款规定,对事故的发生负有一般管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处10000元罚款。

10.管桦,九龙县雅砻江矿业有限责任公司安全环保部部长,未健全事故隐患排查治理制度;组织从业人员安全教育和培训不到位;事故隐患排查治理不到位,对检查中发现的安全问题,未立即处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项,第二十五条,第四十三条规定,对事故发生负有管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处12000元罚款。

11.刘志国,九龙县雅砻江矿业有限责任公司总工程师,安全技术措施落实不到位,在溜井与拉底巷道连接处未设绕道,人员进入上山巷道未设人行通道。事故隐患排查治理不到位,溜井无标志、无护栏、盖板。对检查中发现的安全问题,未立即处理。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款规定,对事故的发生负有管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处13000元罚款。

12.刘勋,九龙县雅砻江矿业有限责任公司安全总监、副经理,对承包单位监管不到位,事故隐患排查治理不到位,对检查中发现的安全问题,未立即处理。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款规定,对事故的发生负有主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处15000元罚款。

13.董日辉,九龙县雅砻江矿业有限责任公司总经理,履行安全生产法定职责不到位,对承包单位管理不到位。事故隐患排查治理制度不健全。督促,检查安全生产工作不到位,组织从业人员安全教育和培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条,第十八条第(二)项、第三项、第(四)项,对事故发生负有直接领导责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处17000元罚款。

14.滕龙鱼,九龙县雅砻江矿业有限责任公司董事长,未认真履行安全生产法定职责,对承包单位管理不严,组织从业人员安全教育和培训不到位,组织开展事故隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条,第十八条第(二)项、第(四)项规定,对事故发生负有主要领导责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处18000元罚款。

15.刘亚中,四川里伍铜业股份有限公司安全环保部部长,对其下属公司及外包单位安全生产管理不到位,组织开展故隐患排查治理不到位,对检查中发现的安全问题,未立即处理,隐患排查治理未形成闭环管理。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款规定,对事故的发生负有一般管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令225号)第三十八条第一款第(一)项规定,建议处12000元罚款。

(二)对事故有关单位的责任认定及处理建议

1.中矿建设集团有限公司,未依法落实安全生产主体责任,安全生产教育和培训不到位。未按规定开展安全生产教育和培训,黑牛洞铜矿项目部部分管理人员安全生产规章制度不熟悉、不掌握,不具备与岗位相适应的安全生产知识和管理能力,导致履行安全生产管理职责不到位。部分作业人员安全生产规章制度和操作规程、作业规程等不熟悉、不掌握,违反规程作业;安全管理混乱;安全教育和培训不到位,未如实记录安全生产教育和培训时间;个别从业人员教育和培训考核无结果;新进地下矿山的作业人员教育和培训时限不足;作业人员缺乏对作业场所和工作岗位存在的危险因素的了解。事故隐患排查治理制度不健全,事故隐患排查不到位,未及时消除事故隐患。每季度事故隐患排查治理情况未进行统计分析,事故隐患信息档案不规范,事故隐患未向从业人员通报,未建立落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制;有较大危险因素的生产经营场所未设置安全警示标志。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条等相关规定,对该事故的发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定建议对其处以49万元罚款。

2.九龙县雅砻江矿业有限责任公司,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不严;安全技术措施落实不到位;未健全安全生产事故隐患排查治理制度,事故隐患排查治理不到位;未逐级建立从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制,对排查出的隐患未按照事故隐患的等级进行登记,未建立事故隐患信息档案,事故隐患未按照职责分工实施监控治理;未严格执行领导带班下井制度;个别领导带班下井排查出的隐患和问题未落实整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条等相关规定,对该事故的发生负有管理责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)(原国家安全生产监督管理总局令第13号)第十四条第一款规定建议对其处以30万元罚款。

3.建议责成四川里伍铜业股份有限公司向永利00636作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞铜矿“8.4”一般高处坠落事故教训深刻,各有关部门及非煤矿山企业要认真吸取事故教训,举一反三,坚决防范和遏制类似事故发生。

(一)进一步落实负有非煤矿山安全监管职责部门的安全生产责任。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,县国土、公安、经信、安全监管、环保等有关部门进一步强化安全发展理念和安全生产红线意识,加大安全生产宣传教育、监察执法和“打非治违”力度,督促非煤矿山企业认真开展安全隐患排查治理。举一反三,结合全省安全生产大检查和全州安全生产“百日攻坚”行动,进一步加强对全县非煤矿山安全生产工作的督查和检查力度,严厉打击非法违法行为。

(二)进一步落实非煤矿山企业安全生产主体责任。九龙县雅砻江矿业有限责任公司和中矿建设集团有限公司(黑牛洞铜矿项目部):一是切实加强企业安全管理队伍建设,配齐配强安全管理人员,加大日常检查频次和力度,切实履行安全管理职责;二是全面落实全员岗位安全生产责任制,严格落实非煤矿山领导带班下井等规章制度和操作规程;三是全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,以安全风险分级管控为基础,从源头上对非煤矿山安全风险进行系统辨识、科学评估和分级管控,把各类风险控制在隐患形成之前;以隐患排查治理为手段,及时找出风险管控措施失效或弱化环节进行治理,把隐患消灭在事故发生之前,有效遏制事故发生;四是加强安全培训和安全教育,提高从业人员安全防范意识和安全操作技能,安全管理人员培训合格、特种作业人员持证上岗;五是切实履行发包单位和承包单位的安全生产职责,提升外包工程安全生产管理水平。整改完成后,由县安全监管局组织相关部门验收合格后方可恢复生产。

(三)鼓励非煤矿山企业购买第三方专业安全技术服务,帮助企业排查安全隐患和问题,解决非煤矿山企业专业技术人才缺少的问题,提高企业隐患排查治理和安全管理水平。

 

 

九龙县雅砻江矿业有限责任公司黑牛洞铜矿

8.4”一般事故调查组

                        2018821

 

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